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【些細な告知もれ】その告知もれ大丈夫ですか?告知義務違反にならないために

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保険の告知


保険に加入する際、被保険者は病歴や健康状態、職業について保険会社に報せる告知義務があります。

保険は、「相互扶助(お互いに助け合う)」といった制度であり、公平性が保たれるべきものです。

健康状態がよくなかったり危険度が高い職業につかれている方が無条件に加入すると保険料負担の公平性が損なわれてしまうため、被保険者がどのような状態なのかを告知する必要があります。

ですが、公平性が損なわれるような条件とはどんなとき?告知すべき内容はどんなこと?

  • どんな些細なことでも告知しないといけないの?
  • 風邪をひいたときに市販の風邪薬を服用していた場合は?
  • 通院したけど、結果なんともなかったときは?
  • 故意ではなく通院したことなどを忘れていて告知漏れしていた場合はどうなるの?

など、正しく告知をしなければならないと言われても、どこまで告知すべき範囲なのかと悩むことも。

もちろん、どうしても保険に加入したいという思いで「事実と異なることを書いてもバレないだろう」と故意的に事実と異なる告知や告知すべき重要な事項を告知しないということは、典型的な告知義務違反であり、すべきではないことと認識されていると思います。

ただ、注意してほしいのは、自分で「たいしたことない」「今はどこにも異常がなく健康だ」と勝手に判断してしまったり、ちょっとした勘違いやうっかりの告知もれであっても、それが告知すべき重要な事項であれば告知義務違反になるということです。

たとえ、加入できたとしても保険金や給付金請求時に保険会社の調査によって告知義務違反であることが判明すれば、理由に関わらず保険契約は解除となってしまいますし、その後新しい保険への加入も困難になります。

保険契約が解除となれば、万が一のときの保険金支払いはもちろん、すでに支払った保険料の返還もありませんので、「勘違いやうっかりの告知もれ」と甘く考えず事実と異なる告知とならないようにしなければなりません。

ですが、告知を行う場合に被保険者(告知者)の主観、判断が入ってしまうこともあり、これまでの病歴や通院歴または入院歴などでも、被保険者本人にとって重大なことではないと思ってしまうと勘違いや告知もれが起こってしまうようです。

本当に重大かどうか、保険に加入することが可能かどうかを決めるのは、被保険者でなく保険会社です。

もし、告知書を記入する中で少しでもでわからないことや不安がある場合には、保険会社に問い合わせるなどしながらでも正確に記入することが重要です。

とは言え、どんなに注意していても勘違いや告知もれによる告知義務違反は発生しています。

まず告知とはどのようなことをするのか具体的な例と、もし告知もれがあった場合にどのように対処すべきか知ることで、告知義務違反で保険料も戻ってこないなんて最悪の事態を回避しましょう。

告知の方法は大きく2パターン

告知は2パターン

告知の方法は、保険会社が準備する告知書の質問事項に回答して提出する告知書タイプと告知書に健康診断書を添付したり保険会社指定の医師との面談を行う診査タイプがあります。

告知書による告知

年齢や職業、体格(身長・体重)と病歴について記入することを求められます。病歴や健康状態では、保険会社や加入する保険によって異なることもありますが、一般的に次のような質問内容となります。

  • 過去3ヶ月以内に医師の診察・検査・治療・投薬したことがあるか
  • 過去5年以内に病気やけがで継続して7日以上入院したことがあるか
  • 過去5年以内に病気やけがで初診から最終受診日までの期間が7日間以上だったことがあるか
  • 現在までに悪性新生物(がん・肉腫・悪性リンパ腫など)と診断されたことがあるか
  • 過去2年以内に健康診断または人間ドッグを受けたことがあるか
  • 視力・聴力・言語・そしゃく・その他関節への障害の有無
  • 現在妊娠しているか(女性の場合)

診査による告知

告知書と併せて健康診断書を提出するのみで良い場合と医師による診査が必要となる場合があります。医師による診査では、被保険者が記入した告知書に基づいて質問が行われ、場合によっては医師による加筆や告知書の作成が行われます。

以上のように告知には大きく2つのパターンがあります。

どちらのパターンにおいても風邪による市販薬の服用や通院といったものについてや、何かしらの理由で通院してみたものの特に異常がなかったという場合もあると思います。

そういった些細なことでも、少し面倒ではありますが気になることがあれば、詳細に告知をしておくことに越したことはありません。

例えば、

  • 〇年〇月ごろに風邪で通院。処方された薬を7日間服用。再診なし。
  • 〇年〇月ごろに○○の症状で通院。結果異常なしの診断を受けた。

というように症状や結果まで書いておくと良いです。
※求められている期間外の告知は不要です。

なぜなら、どんな通院歴でも保険金や給付金の請求時に保険会社の調査によってわかることですし、告知義務違反に該当しないことであれば、保険契約の障害にはなり得ません。

反対に保険契約ができたということであれば、告知義務違反に該当する要素はないということで堂々と過ごすことができますからね。

もし、保険契約ができなかったのであれば、それは保険金や給付金の請求時に告知義務違反として保険契約の解除になる重大な事項であったということになります。

いずれにしても、保険契約の障害となる重大な事項が保険契約の前に判明して、契約ができないということになるか、保険契約後に判明して契約解除となり支払った保険料も戻ってこないということになるかの違いがあります。

そうであれば、前者の「契約ができない」を選ぶ方が賢明です。

※保険募集人や面接士には告知受領権がありません。生命保険募集人や面接士に口頭で伝えても告知したことにならないため、告知書にきちんと記入するか担当の医師に伝える必要があります。

過去の病歴がわからない場合は○○で確認

健康保険課と健康保険組合

告知を行う場合、憶えている範囲で書いておけば問題ないと言われることがあります。

その理由は、数年前の憶えてもいない風邪や腹痛のようなものではなく、忘れられないような重篤な症状であったり、それにかかった治療に関することを保険会社が知りたいためです。

ですが、「忘れられないような」といっても個人差がありますし、記憶が曖昧な場合もあると思います。

そのような場合には、勤務先の健康保険組合や国民保険であれば健康保険課で過去の通院履歴等を調べることができます。

過去の通院履歴等を事前に調べておくということには、二つのメリットがあります。

告知義務違反とならないようにということも一つありますが、もう一つは不要な告知を行わないようにすることができます。

例えば、病歴によっては、告知で求められている期間外でのことであっても誤って告知してしまうと生命保険への加入がとても困難になることがありますし、一度告知してしまうと同保険会社での保険加入が難しくなることもあります。

つまり、告知を求められている期間外での病歴であれば保険へ加入できるというわけではなく、告知を求められている期間外のことは告知する必要がないし告知義務違反に問われることもないということです。

これらを踏まえ告知で求められている期間内に診療履歴がないかどうか事前に調べておくことで、不利・不要な告知を避けるということも大切です。

告知もれを起こしてしまったら追加告知の手続きを

追加の告知

どんなに注意していても告知もれしてしまう場合もあります。

もし、保険契約後に告知もれの事実があった場合には、追加告知(告知内容訂正)を行うことができます。

追加告知の際は、契約後に新たに分かったものについては必要なく、保険契約時点の状態をありのままに告知しましょう。

追加告知は、保険会社(担当者)へ連絡し告知用紙を郵送してもらい、自身で記入し返送するか、代理店での記入も可能です。

追加告知を行うと保険会社の再審査の結果、下記のようになる場合があります。

  1. 追加告知の影響はなく、そのままの保障を継続
  2. 健康体割引が無効となる
  3. 保険料が高くなる
  4. 部分不担保(部分的に保障が得られなくなる)
  5. 保険契約が無効となる
    契約がなかったものとし、保険料が返還される
  6. 保険契約が解除となる
    悪質と判断された場合には、契約解除となり保険料の返還もない

追加告知は別名「善意の告知」とも言われる通り、追加告知をすることで告知もれに悪意がなかったとみなされ契約解除とはならないものの保険料が実質高くなることがあります。

ただし、保険金や給付金の請求前に追加告知を行うというような対応をとるなど、告知もれに悪意があるとみなされ、契約解除となる場合もあります。
※解約返戻金がある場合には、返金されます。

補足:告知義務違反でも保険契約が解除されないこともある

保険会社は、告知義務違反であっても契約の解除をできないことがあります。

第五十五条 保険者は、保険契約者又は被保険者が、告知事項について、故意又は重大な過失により事実の告知をせず、又は不実の告知をしたときは、生命保険契約を解除することができる。
2 保険者は、前項の規定にかかわらず、次に掲げる場合には、生命保険契約を解除することができない。
一 生命保険契約の締結の時において、保険者が前項の事実を知り、又は過失によって知らなかったとき。
二 保険媒介者が、保険契約者又は被保険者が前項の事実の告知をすることを妨げたとき。
三 保険媒介者が、保険契約者又は被保険者に対し、前項の事実の告知をせず、又は不実の告知をすることを勧めたとき。
3 前項第二号及び第三号の規定は、当該各号に規定する保険媒介者の行為がなかったとしても保険契約者又は被保険者が第一項の事実の告知をせず、又は不実の告知をしたと認められる場合には、適用しない。
4 第一項の規定による解除権は、保険者が同項の規定による解除の原因があることを知った時から一箇月間行使しないときは、消滅する。生命保険契約の締結の時から五年を経過したときも、同様とする。

引用元:電子政府の総合窓口-保険法(平成二十年法律第五十六号)

保険法を引用させていただきましたが、要約すると次のような場合は解除されないということになります。

  1. 保険契約時の告知書に不備があったなどの理由により、告知できていなかった場合
  2. 保険募集人が「黙っていればバレませんよ」というように事実の告知をしないことや事実と異なる告知を勧められた場合
  3. 保険会社が告知義務違反で解除できることを知った日から1ヶ月間解除しなかった場合
  4. 保険契約をした日から5年を超えて保険契約が継続した場合

1の場合であれば、告知書にきちんと従って告知しているわけですから、そもそも告知義務違反ではなく問題ないように思います。

2~4の場合では、告知義務違反でありながら解除されないとも解釈できますが、これらに該当することはほとんどないと考えた方が良いといえます。なぜなら、告知書といった書面上での契約となりますので、保険募集人の悪意のある勧誘は証拠として残りませんし、1ヶ月間解除しないということはないでしょう。また、「5年を超えて保険契約が継続した」として解除されない場合でも告知義務違反の程度によっては詐欺として保険金は一切支払われないということになります。

このようにどんな理由があるにせよ、告知義務を怠るといった行為は、行うべきではありません。

告知/診査早わかり

  • 保険の加入には被保険者の病歴・健康状態・職業について保険会社に報せる告知義務がある
  • 告知には告知書の提出のみで済む場合と医師の診査が必要な場合がある
  • 告知の際にわからないことは保険会社に問い合わせながらでも正確に
  • 告知内容が事実とことなる告知義務違反となる
  • 告知義務違反をすると保険金も保険料も戻ってこない
  • 保険会社は告知義務違反でも契約解除できない場合があるがほとんど当てはまることはない

保険とは、万が一の場合の安心を買うものです。告知義務違反になるかもと考えながら契約するのではなく、わからないことや不安があるのであれば、保険募集人やFPと十分に相談しながら決定しましょう。

注意書き

保険は、人生の中でも最も高い買い物の一つです。約款や保険商品内容についてよく吟味し、わからないことがある場合は、プロに相談することをおすすめします。

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